Análisis comparado de los sistemas jurídicos que
rigen los sistemas de salud de Colombia, Chile, Cuba y Brasil
En general, y de acuerdo a lo
señalado por algunos otros autores, existen dos estrategias metodológicas para
el desarrollo de un análisis comparativo: la estrategia del análisis de casos y
la estrategia del análisis de variables. El campo de la sociología fue el
origen primario de estas estrategias. El estudio de caso comenzó a ser usado y
desarrollado por Max Weber y el estudio de variables por Émile Durkheim. Algunas de las características de estas
estrategias señalan que en el estudio de casos se trabaja con un número pequeño
de casos, por lo general hasta tres, definidos teóricamente y el objetivo es
interpretar fenómenos históricos significativos e importantes. Comúnmente se
juntar evidencias, respetando la cronología histórica, y se ofrecen
interpretaciones históricas limitadas al contexto en las que se enmarcan.
a) mejorar la salud de la
población;
b) responder a las expectativas
de las personas;
c) y brindar protección
financiera contra los costos.
> Generación de recursos
> Prestación de servicios
> Financiamiento
>
Ejercer rectoría
Con
respecto al propósito de este trabajo y a la comparación de los sistemas se tocarán,
además de aspectos generales y socio económico, asuntos legales y puntos
relativos a las reformas adelantadas
después de los años noventa, la organización actual, las convergencias y
divergencias en cuanto a las tendencias de los diseños organizacionales de los
sistemas.
1.
Generalidades y aspectos
socioeconómicos de los paises
En lo referente a la salud, uno de los aspectos que más
sorprende al comparar los sistemas en los paises seleccionados: Brasil, Chile,
Colombia, Cuba, es el de que ha existido una preocupación histórica que data
desde comienzos del Siglo XX por crear u organizar un sistema de salud.
En cada uno de los paises se identifican elementos históricos de cierta importancia
que van a engrosar la base de lo que ha
de denominarse posteriormente el sistema de salud. Así, por ejemplo en
Cuba, se encuentra la creación de la Secretaría de Sanidad y
Beneficencia. Incluida en la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo que apareció
publicada en un número extraordinario de la Gaceta Oficial del 26 de Enero de
1909 y a partir de los años 30, se crearon entidades autónomas de salud, al
margen de la Secretaría de salubridad y Asistencia Social.
En la idea de comparar algunos aspectos que permitan
una mejor comprensión de la situación planteada para cada país, se presenta
información referente a algunas
generalidades y ciertos aspectos socioeconómicos básicos de los cuatro
países estudiados. El Cuadro 1, nos presenta un resumen de la información
general sobre los paises estudiados.
A.
Brasil
Brasil cuenta con
una extensión de 8.5 millones de kilómetros cuadrados y para 2009 contaba
con una población cercana a los 200 millones de habitantes. Es el país con
mayor número de habitantes en la región latinoamericana, y de estos, el 50.7% son mujeres y el 85% vive en
el área urbana. La tasa anual de crecimiento poblacional para el período
2005-2010 era de 0.98%, inferior al promedio de la región que en ese momento
ascendía a 1.12%. Los menores de 15 años representan el 25.46%, mientras que
los mayores de 65 representan el 6.9%, cifra muy inferior a la de Chile y Cuba.
Para este mismo período de 2005-2010, la
tasa de mortalidad infantil estaba en 23.6 por cada 1.000 nacidos vivos, cifra
ésta muy por encima de la media de
América Latina y el Caribe (21.8) y de Cuba y Chile, en donde la tasa estuvo en
5.1 y 7.2 respectivamente.
Para 2005, la tasa de mortalidad materna fue de 110
mujeres por cada 100.000 nacidos vivos, inferior al promedio latinoamericano
que para ese año estaba en 134 mujeres, pero superior a Chile y Cuba, cuyo
promedio se situaba en 42 mujeres. La
esperanza de vida en promedio se encuentra en 72.4 años (2005-2010). Las
principales causas de muerte son las enfermedades cerebrovasculares e
isquémicas del corazón que concentran el
17% de los decesos. Las agresiones ocupan el tercer lugar con el 4.3% de los
casos. Las infecciones comunes y otras afecciones propias de la pobreza y del
período perinatal están por el 10% de la mortalidad infantil.
B. Chile
De acuerdo con proyecciones
del último censo de población, Chile cuenta con una población de poco más de 17
millones de habitantes, 50.5% son mujeres y 49.5% son hombres.2 La
densidad de población es de 20.4 habitantes por kilómetro cuadrado, pero 86.5%
de la población se concentra en las zonas urbanas y 40% en el área
metropolitana de la capital, Santiago de Chile. La proporción de habitantes que
en 2002 declaró pertenecer a alguno de los ocho pueblos reconocidos por la ley
indígena fue de 4.6%.
Los menores de 15 años de
edad representan poco más de 25% de la población, mientras que los mayores de
60 años rebasan el 11%. El ritmo de crecimiento anual de la población entre
1992 y 2002 fue de 1.2%.En años recientes descendió a 1%, uno de los más bajos
de América Latina. La tasa de fecundidad en 2007 fue de 1.9 por mujer en edad
fértil.4
Condiciones de salud
Junto con Cuba y Costa Rica,
Chile presenta los mejores niveles de salud de América Latina. La tasa de
mortalidad infantil muestra un descenso espectacular entre 1970 y 2005: de 82
muertes en menores de 1 año por 1000 nacidos vivos pasó a 7.9, con pocas
diferencias entre las 15 regiones del país.5 Esta última cifra contrasta con
las de México (18.1 en 2006) y Brasil (22.6 en 2004), y es comparable a la de
Estados Unidos (6.8 en 2004). En 2005, la razón de mortalidad materna fue de
19.8 por 100 000 nacidos vivos, considerablemente inferior al promedio
latinoamericano (82.8). Por último, la esperanza de vida aumentó de 63.5 años
en 1970 a 78.5 años en 2005 (81 años para las mujeres y 74 para los hombres).
Esto significa que los chilenos presentan hoy una probabilidad de vivir al
nacer cuatro veces mayor que la que presentaban a principios del siglo pasado.
Estos cambios demográficos
se han acompañado de una transición epidemiológica caracterizada por una
creciente prevalencia de enfermedades no transmisibles. De acuerdo con la
Encuesta Nacional de Salud 2003, los padecimientos con mayor prevalencia son
las enfermedades cardiovasculares, que afectan a más de la mitad de la
población adulta, seguidas por las enfermedades respiratorias crónicas, la
depresión y la diabetes, entre otras.
C. Colombia
En 2010 la población de
Colombia se estimaba en 45.5 millones de habitantes, 50.6% mujeres y 49.4%
hombres. Alrededor de siete millones de personas (16.2% del total) viven en
Bogotá D.C y cerca de tres cuartas partes de la población en zonas urbanas. Poco
más de 10% de la población colombiana se reconoce a sí misma como perteneciente
a alguna minoría étnica (raizal, palenquero, negro, mulato, afro-colombiano o
afro-descendiente, mestizo, gitano) y 3.4% como indígenas.
Según la Comisión Económica
para América Latina (CEPAL), la tasa anual media de crecimiento poblacional en
el período que va de 2000 a 2005 fue de
1.59%. Las proyecciones
nacionales de población del Departamento Administrativo Nacional de Estadística
(DANE) indican que la tasa media anual de crecimiento en el quinquenio
2005-2010 fue de 1.19 y será de 1.15
en el quinquenio 2010-2015. En 1995, la relación de dependencia demográfica en Colombia era de 63.7%; bajó a 59.9% en 2005 y descendió todavía más, a 54.6%, en 2010, cuando los menores de 15 años concentraron a 28.5% de la población y los mayores de 65 años a 6.7%.5.
en el quinquenio 2010-2015. En 1995, la relación de dependencia demográfica en Colombia era de 63.7%; bajó a 59.9% en 2005 y descendió todavía más, a 54.6%, en 2010, cuando los menores de 15 años concentraron a 28.5% de la población y los mayores de 65 años a 6.7%.5.
Como en el resto de los
países de la región, la tasa global de fecundidad se ha reducido desde la
segunda mitad del siglo pasado, cuando el número promedio de hijos por mujer
oscilaba entre seis y siete. Los datos de la Encuesta Nacional de Demografía y
Salud para el periodo 2000-2005 muestran una tasa de fecundidad de 2.4 hijos
por mujer
El Departamento Nacional de
Estadística (DANE) señala una esperanza de vida al nacer para el quinquenio
2005-2010 de 74 años. Por su
parte, la tasa de mortalidad infantil bajó de 30.8 por 1 000 nacidos vivos en
1990 a 20.6 en 2008. Sin embargo, resaltan importantes diferencias entre los
departamentos, pues mientras algunos han logrado abatir la mortalidad infantil
hasta alcanzar 14.5 por 1 000 nacidos vivos en 2008 (Caldas), hay otros en
donde la tasa sigue siendo de hasta 68.1 por 1 000 nacidos vivos como en el Chocó,
que se alza como la región más pobre del país.
La meta del milenio para la mortalidad
materna en Colombia es disminuirla a 45 por 100 000 nacidos vivos en 2015. En 2008, la razón de mortalidad materna por
100 000 nacidos vivos dada a conocer por
el DANE fue de 62.75, con importantes diferencias entre regiones. La gran
mayoría de las muertes maternas son atribuibles a causas qiue bien han podido
evitarse, tales como la hipertensión y la hemorragia postparto.
D. Cuba
Para 2010, la
Oficina nacional de Estadísticas de Cuba, daba a conocer que la población total
del país era de 11.241.161 habitantes, de los cuales 5.617.693 eran hombres (50.1%)
y 5.602.661 (49.7%) eran mujeres. La
población en edad laboral para ese mismo año y según la misma fuente ascendía a
6.829.098 personas, distribuidas así: 5.136.905 ubicadas en la zona urbana y
1.692.193, en la zona rural. Por su parte, la población fuera de la edad
laboral ascendía a 4.412.063, distribuidas as: 3.328825 en la zona urbana y el
resto, 1.083.238, en la zona rural.
La mayor parte de
la población en edad laboral se concentra en las Provincias de La ciudad de La
Habana, Villa Clara, La Habana y Matanzas. En 2010, La Habana, Santiago de
Cuba, Camaguay, Holguín, Santa Clara, Guantánamo, matanzas, Las Tunas y Pinar
del Río concentraban la mayor parte de la población residente en capitales de
provincias. En 2009 la densidad de población en la isla era de
101.4 habitantes por km2, destacándose la capital del
país (La Habana) con una densidad muy superior a la del resto de las provincias
(2952 habitantes por km2).
El grueso de la población (75.4%) reside en áreas urbanas.
Según la
Organización Mundial de la Salud (17) (OMS), la tendencia decreciente del
número de nacimientos se acentúo en 2004 y 2005. La tasa bruta de natalidad
descendió de 12.4 nacimientos por 1.000 habitantes en 2001 a 10.7 en 2005. En
el mismo período, la tasa media anual de crecimiento de la población se redujo
de 2.0 por 1.000 habitantes a 0.2 y la
tasa general de fecundidad disminuyó de 45.7 nacimientos por 1.000 mujeres de
15 a 49 años a 39.9 la población de 60 años y más siguió aumentando,
principalmente para las bajas tasas de mortalidad y el aumento de la esperanza
de vida. En 2005, los mayores de 60 años representaron 15.4% del total de la
población.
Por esta razón, el país se
caracteriza por una muy baja fecundidad (1.5 hijos por mujer), una baja
mortalidad (7.3) y el aumento consecuente de la esperanza de vida al nacer, que
llegó a 77 años en 2009. En conjunto estos fenómenos demográficos han dado
lugar a un descenso del ritmo de crecimiento de la población (de 4.6 en 1997 a
-0.2 en 2007) y un notable envejecimiento poblacional. Poco más de 16% de la
población tiene 60 años y más y sólo 18.4% tiene menos de 15 años. De hecho,
Cuba es uno de los siete países latinoamericanos que se encuentran en franco
envejecimiento poblacional.
Cuadro 1. Información básica general
sobre Brasil, Chile, Colombia y Cuba.
|
Variable
|
Brasil
|
Chile
|
Colombia
|
Cuba
|
|
Superficie (Km2)
|
8.5 mill.
|
756.946
|
1.242.400
|
109.884
|
|
Población:
(millones)
|
195.4
|
|
45.5
|
11.241.161
|
|
Tasa de
crecimiento poblacional (por 1000 hab.)
|
0.98% (2005-2010)
|
1.2
|
1.59 (2005-2010)
|
0.2
|
|
Esperanza de
Vida al nacer (media en años)
|
72.6
|
78.5
|
74 (2005-2010
|
78.9
|
|
Tasa de
mortalidad infantil (por cada 1000 nacidos vivos.)
|
23.6
(2005-2010)
|
7.2
|
20.6 (2008)
|
5.1
|
|
Tasa de
fecundidad por mujer en edad fértil
|
1.9 hijos
|
1.9
(2007)
|
2.4 (2005-2010)
|
1.5
|
|
Tasa de
mortalidad materna por cada 100.000 nacidos vivos (2005)
|
110
|
19.8
|
45
|
7.3
|
Fuente:
Anuario estadístico de la CEPAL, 2009
2.
Legislación básica vigente comparada
La amplia Carta Fundamental de la República Federativa de Brasil contiene
normas explícitas sobre la salud. La
Constitución Nacional de 1988, promulgada en 1990, en el artículo 196 incorporó
la salud como un derecho social, que “será garantizada por medio de la
política social y económica que tenga como objetivo la reducción del riesgo de
enfermedades y de otros agravios y al acceso universal e igualitario a las
acciones y a los servicios para su promoción, protección y recuperación”. Las
acciones de los servicios públicos de salud integran una red regionalizada y
jerarquizada, constituyendo un único sistema de salud (SUS) descentralizado con
solamente una dirección en cada esfera del gobierno (Brasil, 1988). La propia constitución
garantiza al trabajador el derecho a la reducción de los riesgos en el trabajo,
por medio de normas de la salud, de la higiene y de la seguridad (artículo 7º).
El artículo 225 previene el derecho de todos al ambiente balanceado, esencial
para la calidad de la vida sana, imponiéndose al poder público y a la comunidad
el deber de defenderlo y de preservarlo para las presentes y las futuras
generaciones.
La constitución atribuye la responsabilidad de prevenir y promover la
salud de los trabajadores en 3 campos: Salud, Trabajo y Seguridad Social. Al
Ministerio de Salud, le compete la promoción de la salud dentro y fuera del ambiente
de trabajo, “como el derecho de todos y deber del estado” a través del
Sistema Único de Salud (SUS). En este campo, la constitución cambió
profundamente la forma de atención que el estado debe destinar a la población
que incorpora los principios de la universalización,
integridad y control social, asegurando a todos los ciudadanos el derecho a la
atención integral de sus necesidades, respetando las diferencias individuales y
sociales. El SUS definió una política de salud dirigida al derecho de la ciudadanía
como deber del estado. La salud del trabajador es parte del derecho universal a
la salud y el SUS es el responsable para el cumplimiento de estas acciones, expresas
entre sus atribuciones en el artículo 200 y definido en la ley orgánica de
salud (Brasil, 1991).
La delimitación de la Salud del Trabajador como competencia del Sistema
Único de Salud está definido en el artículo 200 de la Constitución (Brasil,
1988). Este abarca un amplio campo de acción, que presenta tanto un carácter
intrasectorial (implicando todos los niveles de atención y esferas del gobierno
del SUS) como intersectorial (implicando la Seguridad Social, el Trabajo, el
Ambiente, la Justicia, la Educación y demás sectores relacionados con las
políticas del desarrollo), y exige un enfoque interdisciplinario con la
gerencia participativa de los trabajadores (Brasil, 1991).
Un avance importante para el Brasil fue la Ley Orgánica de Salud que
regula la Constitución Federal (Brasil, 1991).
La Política Nacional de Seguridad y Salud de los Trabajadores (Brasil,
2004), en vigencia desde 2004, tiene como objetivo central la reducción de los
accidentes y de las enfermedades relacionadas con el trabajo, por medio de la
ejecución de las acciones de promoción, rehabilitación y vigilancia en la área
de la salud. Sus directrices dan cuenta de la atención integral de la salud, la
articulación intra e intersectorial, la estructuración de la Red Nacional de
Atención Integral a la Salud de los Trabajadores (RENAST) (MS, 2007), el apoyo
a estudios de investigación, la capacitación y la participación de la comunidad
en la gerencia de estas acciones.
Tabla
1. Legislación básica de Brasil sobre la Salud.
|
Norma
|
Año
|
Objeto
|
|
Constitución de
la República Federal de Brasil
|
1988
|
Se establece la
salud, el bienestar, la protección de la maternidad y la infancia derechos
sociales de todos los ciudadanos. Es competencia del Estado, distrito y
municipios, la atención de la salud y asistencia pública, la protección y la
seguridad de las personas con discapacidad, entre otras disposiciones para
garantizar los derechos de la salud.
|
|
Ley 8.080
|
1990
|
La Ley Orgánica
de Salud que regula las condiciones para la promoción, protección y
recuperación de la salud, la organización y funcionamiento de los costes de
servicio y otros asuntos.
|
|
Ley 8.142
|
1990
|
Prevé la
participación de la comunidad en la gestión del Sistema único de Salud (SUS)
y de las transferencias intergubernamentales de recursos financieros en
materia de salud y otros asuntos.
|
|
Ordenanza 2.203
|
1996
|
Aprueba la Norma
Operacional Básica (NOB 01/96) que redefine el modelo de gestión del Sistema
Único de Salud (SUS)
|
|
Ley 9.656
|
1998
|
Regulación de las
Operadoras de Planes de Salud.
|
|
Ley 9.836
|
1999
|
Aumenta las
disposiciones de la Ley 8.080
|
|
Enmienda
constitucional Número 29 del 13 de
septiembre de 2000
|
2000
|
Enmienda los
artículos 34, 35, 156, 160, 167 y 169 de la Constitución Federal y añade la
Ley de las Disposiciones Constitucionales temporales para garantizar el
mínimo de recursos para la financiación de las acciones y servicios de salud
pública.
|
|
Ley 10.424
|
2002
|
Modifica la Ley
8.080
|
|
Ley 11.108
|
2005
|
Modifica la Ley
8.080
|
En la
Constitución de Chile, el Art. 19 asegura a todas las personas:
1.
El
derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona. La ley
protege la vida del que está por nacer. La pena de muerte sólo podrá
establecerse por delito contemplado en ley aprobada con quórum calificado. Se
prohíbe la aplicación de todo apremio ilegítimo; (Constitución Política de
la República de Chile)
18 El derecho a la seguridad
social. Las leyes que regulen el ejercicio de este derecho serán de quórum
calificado. La acción del Estado estará dirigida a garantizar el acceso de
todos los habitantes al goce de prestaciones b& aacute;sicas uniformes, sea
que se otorguen a través de instituciones públicas o privadas. La ley podrá
establecer cotizaciones obligatorias. El Estado supervigilará el adecuado
ejercicio del derecho a la seguridad social. (Constitución Política de la
República de Chile)
Durante el año 2002, la salud ha ocupado un importante papel en la
discusión de las políticas públicas, toda vez que se ha impulsado, desde el
Gobierno, una reforma integral al sistema de protección de ella, cuyo objetivo manifiesto
es terminar con las iniquidades y discriminaciones que se presentan entre
quienes están afiliados a uno u otro sistema, así como mejorar la gestión del
sistema público (de acuerdo con algunas proyecciones, el gasto en salud per
cápita es tres veces más elevado en el caso de los beneficiarios del
sistema privado, el que se concentra, además, en el 20% de mayores ingresos de
la población) (Documento preparado para el Programa de Naciones Unidas para
el Desarrollo (PNUD), Chile: 20 Años de Esquemas Liberales en Protección
Social, presentado)
Tabla
2. Legislación básica de Chile
|
Norma
|
Año
|
Objeto
|
|
Constitución
Nacional
|
1976
|
Los derechos y
deberes constitucionales se encuentran consagrados y regulados en el capítulo
111 de la C.N. y su antecedente inmediato es el Acta Constitucional No. 3
(Decreto Ley No. 1552 de 1976) denominada “De los derechos y deberes
constitucionales)
|
|
Decreto Ley
ISAPRES núm. 3 de 1981
|
1981
|
La reforma de
1981 que creó el sistema ISAPRES permitió
beneficios para los trabajadores (derogado por ley 18933)
|
|
Ley FONASA núm.
18.469
|
1985
|
Por la que se
regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y
se crea un régimen de prestaciones de salud.
|
|
Ley núm. 18.933
|
1990
|
Crea la
Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, dicta normas para el
otorgamiento de prestaciones por ISAPRES (Institución de Salud Previsional) y
deroga el decreto con fuerza de ley núm. 3, de 1981 de salud.
|
|
Ley núm. 19.966
que crea AUGE
|
1994
|
La Ley que
introduce la reforma de salud AUGE (Acceso Universal con garantías
Explícitas). Dispone que el Régimen General de Garantías de Salud es un
instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de
Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 4 de la ley núm. 18.469,
elaborado de acuerdo al Plan Nacional de salud y a los recursos de que
disponga el país. Dicho régimen establece las prestaciones de carácter
promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo y los
programas que el Fondo nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos
beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo
establecido en la ley núm. 18.469.
|
|
Ley núm. 19937
|
2004
|
Modifica el D.L.
No. 2763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la
Autoridad Sanitaria, Modalidades de Gestión y fortalece la participación
ciudadana.
|
Legislación
básica de Colombia
La Carta política de Colombia señala en el Artículo 48 que “La seguridad
social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la
dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la
ley”.
El
Artículo 49 de la misma Carta contempla que “La atención de la salud y el
saneamiento ambiental
son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas alas personas
el acceso a los servicios públicos de promoción, protección y recuperación de
la salud. De este modo corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la
prestación de servicios de salud
a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad. También establecer las políticas para la prestación de servicios de salud
por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Así
mismo, establecer las competencias de la nación, las entidades territoriales y
las particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y
condiciones señalados en la ley.
Los servicios de salud se organizarán en forma
descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley
señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los
habitantes será gratuita y obligatoria.
Toda persona tiene el deber de procurar el
cuidado integral de su salud y la de su comunidad.”
De acuerdo a Sergio Isaza Villa,
M.D., presidente de la Federación Médica Colombiana, (Sergio Isaza Villa, Sobre
la salud en Colombia. S.F.) Este artículo (Artículo 49 de la C.N.) es el último
de la Constitución Política Colombiana que toca el tema de la salud y es claro
en omitir el concepto de Salud Pública; en cambio, lo asimila al de
“saneamiento ambiental”, limitando con esta denominación el verdadero alcance
de la salud pública, comentado anteriormente, así como en mencionar solamente
el concepto de vigilancia y control, el cual, si no se desarrolla
poderosamente, permite que la ley sea letra muerta.
A estas alturas, continúa este
autor, poco hay que decir sobre ella; en realidad es el “código de comercio
de la industria de la salud”, que garantiza un excelente negocio: las
entidades privadas intermediarias del régimen contributivo y del subsidiado
manejan dineros públicos con criterio privado y con ánimo de lucro sin
retribuir al sistema los rendimientos financieros. La ley, como vimos, se atuvo
al mandato constitucional. A su amparo han florecido las EPS y ARS, nuevas
vedettes de las empresas nacionales de servicios, que permanecen entre las 50
mas rentables del país.
Como se puede observar, la
normatividad sobre la seguridad social en Colombia es bastante abundante. Sin
embargo, tal como lo señala el propio Sergio Isaza Villa, este logro a favor
del sector privado de la salud, ha sido
a expensas de restringir al máximo los gastos por varios mecanismos, entre
otros, los siguientes:
1.
Obstrucción
burocrática del acceso de la población a los servicios.
2.
Limitación
en la entrega de insumos terapéuticos y medicamentos a los enfermos.
3.
Obstrucción
al flujo de recursos a los prestadores (hospitales, clínicas, laboratorios,
centros de diagnóstico, centros médicos, odontológicos y de rehabilitación),
tanto de la red pública como privada.
4.
Creación
de oligopolios (llamados corrientemente integración vertical) que han quebrado
a pequeñas y medianas empresas privadas prestadoras de servicios de salud y han
debilitado la red pública de hospitales, generando desempleo.
5.
Selección
adversa de pacientes con enfermedades crónicas o cuyo tratamiento es de alto
costo, los cuales eran enviados a las entidades estatales que, además, tenían
impedidas nuevas afiliaciones por decisión gubernamental con el objetivo
cómplice de fortalecer las entidades privadas.
6.
Deslaboralización
del personal profesional médico y no médico mediante el cambio de la relación
laboral por contratos civiles de prestación de servicios por términos que
oscilan entre los 2 y los 12 meses, como máximo. Como consecuencia de lo
anterior, los profesionales son considerados trabajadores independientes, por
lo cual deben responder por sus cuotas pensionales y de seguridad social en un
100%. Además su actividad está contemplada dentro del régimen de industria y comercio,
lo cual obliga al pago del ICA.
7.
Imposición
unilateral de tarifas irrisorias e indignas a los médicos y demás profesionales
de la salud, por prestación de servicios.
8.
Limitación
de los tiempos de consulta médica a 10 o 15 minutos (en el mejor de los casos)
trasladándoles a ellos la actividad de promoción y prevención en ese exiguo
tiempo, con lo cual se minimiza o, mejor, se ridiculiza ese concepto. De esta
manera se mide la eficiencia: mas pacientes vistos en menor cantidad de tiempo,
con la formulación de la menor cantidad posible de medicamentos y la menor
solicitud de exámenes de laboratorio e interconsultas a especialistas, so pena
de la no renovación de los contratos de prestación de servicios en caso de
incumplimiento de dichas exigencias. Esta es una flagrante constricción al acto
médico y constituye el cercenamiento de la autonomía profesional al trocar las
decisiones autónomas emanadas del saber, la formación y la experiencia
profesional por el cumplimiento de órdenes emanadas de directrices
administrativas para preservar el rendimiento económico, o sea las ganancias de
las empresas intermediarias con ánimo de lucro.
9.
Estimulación
de la tutela para entregar a los enfermos medicamentos de alto costo, pues por
esta vía reciben el 90% de su precio estipulado por la ley. Estas empresas
compran grandes lotes de los mismos con descuentos que alcanzan hasta el 60%,
con lo cual obtienen ganancias superiores al 30% por cada medicamento que
entregan vía tutela. Si estos medicamentos fueran incluidos en el sistema
serían pagados al precio de compra, con lo cual no habría esta ganancia
adicional sobre ellos. Sin embargo, hipócritamente alegan que su inclusión
desbalancearía la UPC.
10. Altos costos administrativos de
los intermediadores para garantizar el lucro empresarial, mas no el servicio
oportuno.
Tabla
3. Legislación básica de Colombia
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Norma
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Año
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Objeto
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Autor
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Constitución Nacional
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1991
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Normatividad|. La
seguridad social es un servicio
público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado.
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Congreso
de la República
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Ley 100
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1993
|
Crea el sistema
General de Seguridad Social (salud y pensiones)
|
Congreso de la
República
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Decreto 806
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1998
|
Reglamenta la
afiliación al régimen de seguridad social en salud.
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Presidencia de la
República
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Ley 715
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2001
|
Distribución de
competencias y recursos entre los diferentes niveles de descentralización
(nación, departamentos y municipios)
|
Congreso de la
República
|
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Ley 919
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2004
|
Garantiza a todos
los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social
|
Congreso de la
República
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Decreto 1101
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2006
|
IPS
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Presidencia de la
Republica
|
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Ley 1.122
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2007
|
Introduce algunas
reformas en la operación del sistema general de seguridad social en salud.
|
Congreso de la
República
|
|
Sentencia T760
|
2008
|
Eleva a nivel de
derecho fundamental el derecho a la salud.
|
Corte
Constitucional
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Acuerdo 415
|
2009
|
Reglamentación
del régimen subsidiado.
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Consejo Nacional
de Seguridad Social en salud.
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Ley 1438
|
2011
|
Unificación
planes de beneficios subsidiado y contributivo
|
Congreso de la
República.
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|
|
Ley 1438
|
2011
|
Esta ley tiene
como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que
en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción
coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento
de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde
servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y
objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país. Se incluyen
disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para
todos los residentes, la universalidad del aseguramiento.
|
Congreso de la
República
|
|
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|
|
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Ley 1450
|
2011
|
Plan Nacional de
Desarrollo 2010-2014
|
ICBF, Pagos al
IPS, Programa Nacional de Hospital seguro, Aportes al SGSSS, FOSYGA
|
Legislación
básica de Cuba
La
Constitución de Cuba señala en el Artículo
9. El Estado:
a) realiza la voluntad del pueblo trabajador y
…
b) como
Poder del pueblo, en servicio del propio pueblo, garantiza
…
-- que no haya enfermo que no tenga atención medica;
-- que no haya enfermo que no tenga atención medica;
El Artículo 43. La misma Constitución proclama que el Estado consagra el
derecho conquistado por la Revolución de que los ciudadanos, sin distinción de
raza, color de la piel, sexo, creencias religiosas, origen nacional y cualquier
otra lesiva a la dignidad humana: …
-reciben
asistencia en todas las instituciones de salud;
Más
adelante, en lo que se refiere a la responsabilidad por la salud, en el
Artículo 50 se destaca que
“Todos
tienen derecho a que se atienda y proteja su salud. El Estado garantiza este
derecho:
-con la prestación de la asistencia médica y hospitalaria gratuita, mediante la red de instalaciones de servicio médico rural, de los policlínicas, hospitales, centros profilácticos y de tratamiento especializado;
-con la prestación de la asistencia médica y hospitalaria gratuita, mediante la red de instalaciones de servicio médico rural, de los policlínicas, hospitales, centros profilácticos y de tratamiento especializado;
-con la
prestación de asistencia estomatología gratuita;
-con el
desarrollo de los planes de divulgación sanitaria y de educación para la salud,
exámenes médicos periódicos, vacunación general y otras medidas preventivas de
las enfermedades. En estos planes y actividades coopera toda la población a
través de las organizaciones de masas y sociales.
En
cuanto a la naturaleza del servicio de salud el Artículo 50 señala que;
Todos
tienen derecho a que se atienda y proteja su salud. El Estado garantiza este
derecho: …
En lo
que se refiere a la Estructura del sistema de salud, el Artículo 103 a la letra
dice:
Artículo
103.
Las Asambleas del Poder Popular, constituidas en las demarcaciones
político-administrativas en que se divide el territorio nacional, son los
órganos superiores locales del poder del Estado, y, en consecuencia, están
investidas de la más alta autoridad para el ejercicio de las funciones
estatales en sus demarcaciones respectivas y para ello, dentro del marco de su
competencia, y ajustándose a la ley, ejercen gobierno. Además, coadyuvan al
desarrollo de las actividades y al cumplimiento de los planes de las unidades
establecidas en su territorio que no les estén subordinadas, conforme a lo
dispuesto en la ley. Las Administraciones Locales que estas Asambleas
constituyen, dirigen las entidades económicas, de producción y de servicios de
subordinación local, con el propósito de satisfacer las necesidades económicas,
de salud y otras de carácter asistencial, educacionales, culturales, deportivas
y recreativas de la colectividad del territorio a que se extiende la
jurisdicción de cada una.
Y sobre lo mismo, el Artículo 105 señala que “dentro de los límites de su
competencia las Asambleas Provinciales del Poder Popular tienen las
atribuciones siguientes:
…
…
g)
determinar, conforme a los principios establecidos por el Consejo de Ministros,
la organización, funcionamiento y tareas de las entidades encargadas de
realizar las actividades económicas, de producción y servicios, educacionales,
de salud, cultura les, deportivas, de protección del medio ambiente y
recreativas, que están subordinadas al órgano de Administración provincial;
El
Artículo 106 destaca que
“Dentro de los límites de su competencia, las Asambleas Municipales del
Poder Popular tienen las atribuciones siguientes:
…
g) determinar, conforme a los principios establecidos por el Consejo de
Ministros, la organización, funcionamiento y tareas de las entidades encargadas
de realizar las actividades económicas, de producción y servicios, de salud y
otras de carácter asistenciales, educacionales, culturales…”
Para 2008, Cuba inició la actualización de las bases generales de la
seguridad y salud en el trabajo con el propósito de reducir la accidentalidad y
enfermedades profesionales, aseguraron hoy fuentes periodísticas. La norma
aprobada por el Consejo de Ministros aspira alcanzar el bienestar físico,
psíquico y social de los trabajadores, proteger el patrimonio de la entidad y
el medio ambiente, además de eliminar, controlar o reducir al mínimo los
riesgos.
Tabla
4. Legislación básica de Cuba
|
Norma
|
Año
|
Objeto
|
|
Ley 1100
|
1963
|
Establece el
primer sistema integral de seguridad social en Cuba a partir de los
principios de solidaridad, universalidad, comprensividad e integralidad y
reafirma el papel del Estado como máximo responsable de la atención de salud.
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|
Constitución de
la República de Cuba
|
1976
|
|
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Ley 1306
|
1976
|
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Ley 1307
|
1976
|
|
|
Ley 24
|
1979
|
Perfeccionamiento
del sistema
|
|
Ley 41
|
1983
|
La presente Ley establece los principios básicos
para la regulación de las relaciones sociales en el campo de la salud
pública, con el fin de contribuir a garantizar la promoción de la salud, la
prevención de enfermedades, el restablecimiento de la salud, la
rehabilitación social de los pacientes y la asistencia social.
|
|
Decreto Ley 101
|
1988
|
Ley de Seguridad
Social de las Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR) que protege a los
miembros del ejército profesional permanente y a los reclutas que sufran
algunas contingencias previstas en la ley mientras permanezcan activos en el
servicio militar.
|
|
Acuerdo No. V-74
|
1978
|
|
|
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2002
|
Se aprueba la Ley
de Reforma Constitucional de 26 de junio de 2002
|
3. Rectoría, ordenamiento, regulación y vigilancia de los
sistemas de salud.
A.
Brasil
A partir de la Constitución de 1988 se
descentralizaron los servicios del Sistema Único de Salud (SUS) hacia los estados y municipios y el gobierno
federal se hizo cargo de preservar y promover los principios del Sistema Único
de Salud (SUS), definir las principales prioridades nacionales, monitorear los
resultados de los programas y políticas, y participar en el financiamiento
tripartito garantizando la equidad entre los estados. El pacto federal
sanitario sustenta la unidad doctrinaria del SUS y la diversidad operativa
basada en las especificidades de los estados y municipios.
A partir de 2006, las directrices del Pacto para la
Salud definieron las áreas prioritarias del SUS mediante la consolidación de
los procesos de regionalización y los instrumentos de planeación y
programación, así como el Plan Director Regionalizado, el Plan Director de
Inversiones y la Programación Pactada e Integrada. Siguiendo las directrices de
este proceso de descentralización, se estructuró la implantación de la Política
Nacional de Regulación, responsabilidad del Departamento de Regulación,
Evaluación y Control de Sistemas del MS. Esta política regula la
actuación de los diversos proveedores de atención a la salud desde el nivel
federal hasta los niveles estatal y municipal. Los planes y seguros privados de
salud son regulados por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria, una
dependencia del Ministerio de Salud.
En relación a la reglamentación profesional es un
asunto de responsabilidad del Congreso Nacional, del Ministerio del Trabajo,
del Ministerio de Educación, a través del Consejo Nacional de Educación, y, en
el caso de las profesiones vinculadas con la salud, de los Consejos de
Fiscalización del ejercicio profesional reconocidos y autorizados por el Estado.
Por
su parte, la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en Salud del Ministerio
de Salud es responsable de formular las políticas sobre formación, desarrollo
profesional y educación permanente de los profesionistas de la salud en los
niveles técnico y superior del SUS. Entre sus objetivos está la integración de
los sectores de la salud y la educación.
Vigilancia del sistema.
En 1998 Brasil crea el Sistema Nacional de Vigilancia
Sanitaria junto con un conjunto de instituciones de la administración pública
coordinadas por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA). El
consejo consultivo de ANVISA está compuesto por representantes de instituciones
de la administración pública, la sociedad civil y la comunidad científica, y es
presidido por el Ministerio de Salud. Entre sus objetivos centrales se destacan el promover la
protección de la salud de la población mediante el control sanitario de la
producción y la comercialización de productos y servicios objeto de la
vigilancia sanitaria (ambientes, procesos, insumos y tecnologías), y el control
de puertos, aeropuertos y fronteras.
En junio de 2003 la Secretaría de Vigilancia en Salud
asumió la gestión del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Ambiental
en Salud (SINVSA) y desde marzo de 2005 quedó reglamentado el Subsistema
Nacional de Vigilancia en Salud Ambiental, el cual coordina, evalúa, planea,
inspecciona y supervisa las acciones de vigilancia relacionadas con el agua
para consumo humano, la contaminación del aire y del suelo, los desastres
naturales, los contaminantes ambientales y las substancias químicas, los
accidentes con productos peligrosos, el efecto de factores físicos y las
condiciones saludables del ambiente de trabajo. El Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica y Ambiental en Salud (SINVSA) elabora también indicadores y
sistemas de información para la vigilancia en salud ambiental, para orientar y promover
el intercambio de experiencias y estudios, además de acciones educativas y
otras actividades encaminadas a la democratización del conocimiento dentro del
área.
El Sistema Nacional para el Medio Ambiente es
responsable de la política ambiental. Su órgano ejecutivo es el Instituto
Brasileño del Medio Ambiente y de los Recursos Naturales Renovables.
B.
Chile.
La conducción del sector salud en su conjunto
estableciendo las políticas, los planes y las normas de acuerdo con las
directivas del gobierno y siguiendo las reglas del Código Sanitario lo ejerce
el Ministerio de Salud (MINSAL). Su tarea principal consiste en supervisar las
actividades de las cinco organizaciones autónomas que componen al sector salud:
el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), el Fondo Nacional de Salud (FONASA),
el Instituto de Salud Pública (ISP), la Central
Nacional de Abastecimiento (CENABAST) y la
Superintendencia de Salud. El Sistema
Nacional de Servicios de Salud (SNSS) abarca 29 Servicios Regionales de Salud
que proporcionan los servicios de promoción, protección y atención a la salud por
medio de una red de hospitales y clínicas de segundo y tercer nivel financiados
por el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que concentra, administra y distribuye
los recursos financieros destinados para tal fin. Es de anotar que algunos de
estos hospitales también realizan acciones de atención primaria. El MINSAL
también regula y supervisa la provisión de atención de primer nivel por parte
del Sistema Municipal de Atención a la Salud, el cual no constituye un
verdadero sistema.
En Chile, cada municipalidad tiene un Departamento de
Salud adscrito a la autoridad municipal e independiente de las otras
municipalidades, pero bajo supervisión técnica del Ministerio de Salud. El ISP es la principal institución de referencia
para cuestiones de salud pública y tiene bajo su control supervisar los
laboratorios públicos y todo aquello relacionado con la autorización, control
de calidad e importación de medicamentos.
La Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), dependiente
del Ministerio de Salud, por su parte, actúa como un intermediario en la compra y
distribución de medicamentos, insumos y equipo médico para el Sistema Nacional
de Servicios de Salud (SNSS). Entre sus funciones está el de actuar como
regulador del mercado, al conseguir precios más bajos dado el volumen de
compras que maneja, aunque los servicios de salud y hospitales del sector
público son libres de comprar al proveedor que elijan.
La Superintendencia de Salud, que hasta 2005 era denominada
Superintendencia de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), incluye
dos intendencias, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud,
encargada de fiscalizar las actividades del Instituto de Salud Previsional (ISAPRE),
el FONASA y el Régimen de Garantías en Salud, y la Intendencia de Prestadores,
responsable de vigilar las actividades de todos los prestadores de salud tanto
públicos como privados. Desde 2005 la Intendencia de Prestadores lleva un
registro nacional de todos los prestadores individuales certificados así como
un registro nacional de las entidades certificadoras.
El Ministerio de Salud (MINSAL) elabora las normas y
programas que definen las coberturas y contenidos de los contratos entre los
prestadores de atención a la salud y los usuarios. Estas normas son de
obligatorio cumplimiento para los
establecimientos públicos y privados que tienen convenios con el sector público
y sirven como referencia para los prestadores de atención del sector privado.
La
mayor parte de los establecimientos de atención de primer nivel dependen de los
municipios, mientras que los hospitales de segundo y tercer nivel se encuentran
bajo la supervisión del SNSS. En la actualidad
se está desarrollando un plan de hospitales por el sistema de auto gestión de
alta complejidad.
En
lo que se refiere a los asuntos sobre la regulación de los profesionales de la
salud, el título respectivo de grado únicamente puede ser expedido por las
universidades, las cuales son reguladas por el Ministerio de Educación. Las
recientes innovaciones autorizan a la Superintendencia de Salud a llevar un
registro de todos los prestadores individuales certificados, igual que un
registro nacional de entidades certificadoras. En la práctica, la
Superintendencia de Salud en la actualidad se encuentra en proceso de
certificar y acreditar a todas las personas e instituciones prestadoras de
servicios a fin de incorporarlas al Plan Acceso Universal con Garantías
Explícitas en Salud (AUGE).
Conforme
al Código Sanitario, la especialización en medicina no requiere un
reconocimiento legal expreso. Sin embargo, las universidades y las escuelas de
posgrado, junto con la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades
Médicas, están realizando acciones para certificar la calidad de los
especialistas.
Vigilancia del Sistema.
Las actividades de vigilancia están bajo el control
del Instituto de Salud Pública (ISP) e incluyen fundamentalmente y entre otros aspectos la
evaluación de la calidad de los laboratorios, la vigilancia de enfermedades, y
el control y fiscalización de todos los medicamentos que se producen y se
venden en Chile, incluyendo los cosméticos y dispositivos de uso médico. El ISP
también ejerce vigilancia de todo lo relacionado con la salud ambiental, la
salud ocupacional y la producción y control de calidad de las vacunas. En 2003,
el ISP dejó de producir vacunas (triple DPT, toxoide
diftérico, anti tiroidea, antirrábica y antitoxina tetánica) para centrarse en sus tareas como autoridad reguladora y fiscalizadora.
diftérico, anti tiroidea, antirrábica y antitoxina tetánica) para centrarse en sus tareas como autoridad reguladora y fiscalizadora.
C.
Colombia
La
rectoría del Sistema de Salud (Modulación) está cargo del Ministerio de la
Protección Social (MPS) y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
(CNSSS), que fue remplazado a partir de 2009 por la Comisión de Regulación en
Salud (CRES). El Ministerio de la Protección Social (MPS) determina y orienta
la política del Sistema de Protección Social en general y del sector salud en
particular. El Ministerio fue creado a partir de la fusión de los ministerios de Salud y del
Trabajo. En 2010, el gobierno nacional, bajo la administración del presidente
Juan Manuel Santos, solicitó facultades legales al Congreso de la República para
separar los ministerios y crear de nuevo
el de la salud.
Al
ser, fue remplazado el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) en
su papel como agente regulador general del Sistema de Salud a nivel nacional
por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), quedó como un órgano asesor y
consultor solamente. La recién creada Comisión de Regulación en Salud,
conformada por cinco expertos de tiempo completo elegidos para un período de
tres años, además de dos ministros o viceministros, cumple las funciones de
regulación anteriormente atribuidas al Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS) Algunas de las funciones centrales de la Comisión de Regulación de Salud (CRES)
son la definición del valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y del
contenido del Plan Obligatorio de Salud (POS) incluyendo el de establecer un
listado de medicamentos esenciales y genéricos, y la regulación de los copagos
y las cuotas moderadoras.
La
Superintendencia Nacional de Salud (SNS) está por ley autorizada para realizar
actividades de inspección, vigilancia y control en prácticamente todos los
niveles del funcionamiento de los diversos actores que participan en el sector
salud, en su propósito de garantizar la
operatividad del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
Por
su parte, los distritos y municipios tienen sus propias direcciones locales de
salud, son responsables de hacer el diagnóstico de la situación de salud de la
población y, además, se encargan de la vigilancia del sistema de salud pública
en sus respectivas jurisdicciones.
Vigilancia del Sistema.
Además
de las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) arriba
mencionadas, el Instituto Nacional de Salud (INS) y
el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) tienen
bajo su responsabilidad la vigilancia, regulación, inspección y el control de
alimentos, medicamentos e insumos para la salud, dispositivos médicos, bancos
de sangre, tejidos y órganos.
Desde
2004, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) dispone
también de un comité evaluador de pruebas diagnósticas. De cualquier manera, el
Ministerio de la Protección Social es quien dicta las políticas al respecto y
establece las normas al ejercer la dirección general del sistema.
El
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) también participa en
actividades relacionadas con la seguridad alimentaria en torno a la protección
al consumidor mediante el control de calidad y la inocuidad de alimentos, la
prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, la investigación y
evaluación en aspectos nutricionales. La Red Nacional de Laboratorios de Salud
Pública se encarga de diagnosticar y detectar los factores de riesgo y, desde
2006, tiene la responsabilidad de la vigilancia en salud pública. Por su parte
el INS, además de cumplir con funciones como coordinador de investigación
científica, laboratorio de referencia nacional y coordinador de la red nacional
de laboratorios de salud pública, es responsable del desarrollo, producción y
distribución de productos biológicos, químicos, biotecnológicos y reactivos
para el diagnóstico biomédico
D.
Cuba
El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) es el
organismo rector del Sistema Nacional de Salud. Cumple funciones normativas, de
coordinación y de control de la política del Estado y del Gobierno en todos los
aspectos relativos a la salud pública. El Ministerio de Salud Pública dirige,
ejecuta y controla la aplicación del Estado y el gobierno en cuanto a la salud
pública, el desarrollo de las ciencias médicas y la industria farmacéutica se
refiere
Dentro de las actividades rectoras que desarrolla el MINSAP se destacan:
la regulación del ejercicio de la medicina y las actividades que le son afines;
el control y vigilancia epidemiológica de las enfermedades y sus factores de
riesgo; el control y vigilancia sanitaria de todos los productos que pueden
tener impacto sobre la salud humana; la regulación, ejecución y evaluación de
las investigaciones biomédicas o de cualquier tipo que se realicen directamente
en seres humanos; el diseño de las normas de las condiciones higiénicas y el
saneamiento del medio ambiente en aquellos aspectos que puedan resultar
agresivos a la salud humana; la inspección sanitaria estatal; la organización
de los servicios de atención médica preventiva y curativa para toda la
población; la organización de los servicios de salud como parte de la
asistencia social destinada a los ancianos, impedidos físicos y mentales, y
otros tributarios de otro tipo de atención; la operación del sistema de
información estadística en materia de salud, y la evaluación, registro,
regulación y control de los medicamentos de producción nacional y de
importación, equipos médicos y material consumible y otros de uso médico.
Participación ciudadana en la gestión y evaluación del sistema
La comunidad participa en las actividades del sector
salud de diversas maneras y está considerada como parte fundamental en la
gestión de ciertos programas. La formación de personal para el desarrollo de
determinadas acciones de salud en el seno de la comunidad, es un asunto de
primer orden y está inserta en la organización social básica a través de las
Brigadas Sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas y los auxiliares
voluntarios en la vigilancia epidemiológica. Se les atribuye y se le definen funciones
específicas como “responsable de salud” en los sindicatos, los Comités de
Defensa de la Revolución (CDR) y la Federación de Mujeres Cubanas (FMC).
La comunidad cubana participa activamente en la
realización de tareas colectivas de saneamiento, vacunación y promoción del
diagnóstico precoz de diversos padecimientos. Existen programas de educación y
toma de conciencia de la población en relación con las causas y soluciones de
los principales problemas de salud que les afectan (diarreas agudas, parasitismo,
cuidados a embarazadas y recién nacidos), y una activa promoción y
participación en las campañas y programas adelantadas para donación voluntaria
de sangre, entre otras. El modelo de atención integral incluye a la comunidad
como otro de los actores importantes en la prestación de la atención a la
salud.
Es importante señalar que desde la creación del
sistema único de salud de Cuba, los principios que lo sustentan están orientados
a lograr la satisfacción de los
pacientes y familiares, razón por la cual su evaluación se ha constituido en un
asunto prioritario, así como un punto de partida para la mejoría de la
organización y provisión de los servicios.
El informe del Sistema de Vigilancia de la Opinión
sobre los Servicios de Salud, particularmente del policlínico, presentado por
la Unidad de Análisis y Tendencias en Salud en el año 2003, da cuenta que el 62.4%
de los usuarios encuestados no estaban insatisfechos, tomando como criterio
para esa valoración el haber expresado alguna opinión negativa.10 Las
principales causas de esta insatisfacción se relacionaban con condiciones
estructurales de las instalaciones, recursos necesarios para la atención,
tiempo de espera y maltrato, comportándose de igual manera en los años
precedentes (2000-2002). La mayoría de estas insatisfacciones estuvieron
relacionadas con la crisis económica que presentó el país en los noventa y la
consecuente limitación de recursos materiales, resultado que se tuvo en cuenta
tan pronto se produjo una recuperación de la economía del país.
Sin embargo, es preciso señalar que todavía hay
servicios que aún no satisfacen la demanda de la población. Por ejemplo, las
ópticas no suplen por completo las necesidades y aún persisten demoras en la
entrega de lentes. Se observan también quejas con respecto a algunos servicios
estomatológicos debido a que la producción de prótesis dentarias es
insuficiente. Otro asunto que está afectando la satisfacción de la población cubana
con los servicios de salud es que no ha funcionado adecuadamente la reorganización
de consultorios médicos para compensar la ausencia de quienes han salido del
país a cumplir misiones internacionalistas.
La satisfacción de la población con los servicios de
salud, además de que se monitorea por diferentes vías, es una de las líneas principales
del Programa Ramal de Investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud, cuyo
propósito es brindar resultados óptimos que permitan fortalecer la gestión en
salud
4.
El marco legal y la salud como un derecho
constitucional en los cuatro paises estudiados.
A.
Reconocimiento del derecho a
la salud.
En general y en una gran mayoría,
los paises latinoamericanos y del Caribe han hecho reconocimiento del derecho a
la salud en la dimensión de un derecho humano social básico que dignifica a la
persona. De una u otra forma, ya sea a través de un derecho constitucional o a
través de normas de inferior jerarquía, todos los Estados de la región
latinoamericana reconocen la protección de la salud y, en algunos casos, se
reconoce la atención a los servicios de salud, como un derecho para toda la
población. Tal es el caso también de Brasil, Chile, Colombia y Cuba.
De igual modo y en general, estos
paises han incorporado la definición de salud de la Organización Mundial de la
Salud y la Declaración de Alma Ata de 1978. Esta declaración, consagra los
principios de la atención primaria, la responsabilidad individual por la misma
y la participación comunitaria.
En Brasil, la lucha por esta
inclusión, culminó en la Constitución de 1988 en la que se consagró la salud
como un derecho de los ciudadanos y en la que se exige al Estado brindar a los
190 millones de habitantes un acceso universal y equitativo a los servicios de
salud, independiente de su capacidad de pago. De este modo, el 70% de la
población del Brasil recibe atención de salud del sistema público y el resto
acude a la atención privada. El pilar fundamental de este sistema público es el
Programa de Salud de la familia establecido en 1997.
En Colombia, tal como se señaló
anteriormente, el artículo 48 de la Constitución Nacional consagra la seguridad
social como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la
dirección, coordinación y control del Estado en sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad y se garantiza a todos los habitantes
el derecho irrenunciable a la seguridad social. El Artículo 49 consagra que corresponde al Estado organizar,
dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de
saneamiento ambiental. Reconoce también la prestación de servicios de salud por
entidades privadas y establece las competencias de la nación, las entidades
territoriales y los particulares y determina los aportes a su cargo.
En Chile, como ya
se describió, el ordenamiento constitucional reconoce el derecho a la salud (o
‘a la protección de la salud’, como reza el artículo 19 número 9 de la carta
fundamental). Esto ha sido así desde comienzos del siglo veinte, a partir de la
Constitución de 1925, por lo que el reconocimiento de este derecho representa a
estas alturas una verdadera tradición constitucional. Lo consagrado en la
Constitución sobre la protección de la salud en el artículo 19 N° 9, impone al
Estado la obligación de resguardar el libre e igualitario acceso a las acciones
de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del
individuo, así como la coordinación y control de las acciones relacionadas con
la salud. Reconoce, a continuación, el derecho a elegir el sistema de salud
-estatal o privado- al que acogerse, siendo este último inciso el único que
podría garantizarse por la vía judicial, a través del Recurso de Protección.
En
Cuba, la Política Social define al Estado responsable y al ciudadano
beneficiario, y se orienta al desarrollo humano sostenible con las metas de
bienestar y calidad de vida más elevadas,
fundamentalmente en las esferas: salud, educación, cultura, empleo,
seguridad y asistencia social.
El modelo de política social de Cuba
se reafirma en el principio de que toda persona tiene el derecho a satisfacer
sus necesidades básicas no como un consumidor, sino como ciudadano con
derechos. La propia Constitución reconoce el derecho al trabajo, a recibir
servicios médicos gratuitos, a la
educación –también gratuita - en todos
los niveles de enseñanza y a ser protegido contra el desamparo.
El Sistema de Salud cubano,
representado por el Ministerio de Salud Pública, basa su funcionamiento en los preceptos
humanistas de la organización
socialista. La atención médica se encuentra al alcance de toda la población,
sin distinción de color de la piel, procedencia social, ni afiliación
ideológica. Tiene un carácter estatal, universal y gratuito.
La salud es asumida desde una visión
procesal, integradora y activa del ser humano. Se privilegian las acciones de
promoción y prevención encaminadas
a alcanzar niveles más elevados en la calidad de vida de la población. La
interrelación estrecha de la investigación, la docencia
y la asistencia, la multisectorialidad, el internacionalismo y la colaboración
constituyen principios rectores del trabajo.
En
Cuba, el Estado regula financia y presta
los servicios de salud. Estos servicios operan bajo el principio de que la
salud es un derecho social
inalienable, lo que permite asegurar que el sistema opera como un verdadero
Sistema Nacional de Salud.
B. El
principio de universalidad
En
los cuatro paises estudiados, así como el resto de paises latinoamericanos y
del Caribe, el contexto jurídico y normativo
reconoce que el derecho a la salud es de carácter universal. Este
reconocimiento se hace de manera expresa en Brasil y Cuba y de manera implícita
en los casos de Colombia y Chile. Con excepción de Cuba, Brasil, Chile y
Colombia ratificaron el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que
integran la Carta de Derechos Humanos de las Naciones Unidas que consagran la
salud como un derecho social y universal. Sin embargo, en Cuba el Sistema de Salud, representado por el
Ministerio de Salud Pública, basa su funcionamiento en los preceptos humanistas
y la atención médica se encuentra al alcance de toda la población, sin
distinción de color de la piel, procedencia social, ni afiliación ideológica.
Tiene un carácter estatal, universal y gratuito. La salud, tal como se anota en
otra parte de este documento, es asumida desde una visión procesal, integradora
y activa del ser humano y se privilegian las acciones de promoción y prevención
encaminadas a alcanzar niveles más elevados en la calidad de vida de la
población. La interrelación estrecha de la investigación, la docencia y la
asistencia, la multisectorialidad, el internacionalismo y la colaboración
constituyen principios rectores del trabajo.
C. Papel
del Estado.
En el marco de la tendencia de
asignarle al Estado un papel planificador, normativo y regulador del sistema de
salud, en cada uno de los paises estudiados se asignan a los gobiernos
centrales responsabilidades en materia de acceso a la salud. Así se expresa en
las diferentes constituciones de los cuatro paises y en los casos de Chile y
Colombia se llega a reconocer el papel de los prestadores de los servicios
privados.
Con la asignación de
responsabilidades se procura una ampliación de las garantías para el ejercicio
de los derechos de los ciudadanos. En los cuatro casos estudiados recae en el
Ministerio de Salud el papel de rector y regulador del sistema y en algunas
normas de Brasil, Chile y Colombia está establecida la obligación de atender a
la población indigente.
En Colombia, la figura del Defensor
del Pueblo se ha establecido como un mecanismo más de defensa y reconocimiento
de estos derechos. La Constitución Socialista de Cuba compromete a las
autoridades sociopolíticas en la protección del conjunto de garantías para el
acceso a los servicios de salud y, por lo tanto, su aplicación no depende
únicamente del Sistema Judicial, sino que depende también de sus estructuras políticas.
D. La
Sociedad Civil
Para el caso de Brasil y Cuba, la
participación popular se propicia en las Constituciones respectivas. Las legislaciones de Colombia y Chile
reconocen que la comunidad es sujeto y objeto del progreso y consideran la
salud como un producto social, para lo cual se definen marcos de garantía para
el acceso a los servicios de salud.
Desde esta perspectiva, esto podría
ser el caso de la Ley 100 en Colombia, la Ley que crea el Sistema Nacional de
Salud de Chile y la ley que establece el Sistema Único de Salud en Brasil, que
es considerado por muchos como uno de los mejores ejemplos en el que la salud
puede contribuir a cimentar y a fortalecer de una mejor manera la
democratización del Estado y la sociedad.
|
Sistema de protección social (OIT-OPS99)
|
Reformas de sistemas de protección social (años 90)
|
|
Públicos Integrados
Financiación y
provisión pública Cuba
|
Monopolio estatal Cuba
Predominio del
sector público Costa Rica
|
|
Seguro de salud
Unificado
(Sistema
nacional de salud de finalidad pública y provisión mixta) Brasil
|
|
|
Aseguramiento
Mixto regulado
(Diversas
formas de financiamiento,
aseguramiento y provisión con diversos grados de regulación
pública Chile, Colombia
|
Con
selectividad y significativa
Modelo selectivo múltiple
Colombia
Participación
Del sector Privado Modelo selectivo dual.
Chile
|
Fuente: Elaboración
propia con datos de la OPS, OMS, OIT
5.
La época de las reformas
En los años 90 todos los países
experimentaron reformas. El sello del modelo neoliberal, basado en un
régimen de mercado, apoyado en un fuerte proceso de privatización y
mercantilización progresiva de la salud, giró en torno a la relación
costo-beneficio, al igual que el resto de las mercancías.
Las reformas de los años 90 en el sector de la salud conformaron la agenda
hegemónica de la reforma administrativa del Estado. Ésta estuvo orientada hacia
el mercado, con dos ejes centrales: 1) La contención de costos de la atención
médica (descentralización de actividades y responsabilidades. 2) El aumento de
la participación financiera por parte del usuario en el pago de los servicios
que utiliza.
Con excepción de Cuba, el período de
reformas sanitarias y cambios en los tres
países restantes durante la década de los años noventa, estuvo inmerso
dentro de un contexto marcado por una crisis económica, seguida por políticas
de ajuste estructural y transformación del papel del Estado, donde la banca
multilateral tuvo grandes influencias, así como los intereses específicos de
los grupos dominantes en cada país.
Los procesos de cambio en Cuba
estuvieron dirigidos a mejorar la eficiencia, la calidad y a garantizar la
sostenibilidad financiera del sistema. Estos cambios no se presentaron como una
oleada influida por la banca multilateral, ni por la forma en que se inserta la
economía de este país, en la economía del mundo; sino como un proceso continuo
en el tiempo, bajo la misma lógica con la que fue creado el Sistema Nacional de
Salud cubano.
Los cambios en la mayor parte de los
paises de América Latina y el Caribe han estado enmarcados en una serie de
aspectos complejos a la vez que no se ha dado una verdadera transformación
estructural de los sistemas de salud, sino que se han hecho arreglos
institucionales con la instauración de nuevos elementos. Es así, como se han
introducido seguros públicos, dirigidos a poblaciones vulnerables y de alto
riesgo epidemiológico como en Colombia, Brasil y Chile.
En Colombia la transformación
permitió y promovió la participación del sector privado en la afiliación y
prestación de servicios de salud dirigidos a los usuarios del seguro social.
En Chile, en la década de los ochenta se crearon las Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRE), que responden a un modelo de privatización de la
seguridad social, e incluye el sistema previsional y salud. Simultáneamente, y
en un proceso que duró casi toda la década de los 80, se produjo la
transferencia progresiva de los establecimientos de atención ambulatoria del
nivel primario de atención a la administración municipal. Con las reformas
implementadas en la década de los 80, al entrar en los 90 la situación del
sector de la salud de Chile había cambiado significativamente: La evolución de las ISAPRES había consolidado el desarrollo
del subsistema privado de salud con una cantidad de población importante
adscrita a las ISAPRE y alrededor de un 40% de las camas hospitalarias
pertenecientes a las clínicas y establecimientos privados. En contrapartida, el
subsistema público se hallaba deteriorado y con mayor obsolescencia tecnológica
y administrativa. Situación que se trató de recuperar basada
en el modelo de "quasi mercados" del National Health Service del Reino Unido. (López, 2005).
Este modelo de salud se caracterizó por ser un sistema dual o mixto y porque se
conformó de un subsistema público y otro privado, con una cobertura muy amplia, casi
universal, donde el subsistema público brindaba cobertura al 62% de la
población mientras que las ISAPRES lo hacían alrededor del 31%, las FFAA en un
4%.
Los afiliados al sistema público eran categorizados según su nivel de
ingreso en cuatro grupos. Los indigentes tenían cobertura total y se atendían
exclusivamente en el SNSS, mientras que los otros tenían distintos porcentajes de cobertura en
atención médica, odontológica, parto y medicamentos, y podían optar entre el SNSS
y la libre elección.
Por otro lado, la población que cotizaba en una ISAPRE, que podían ser
cerradas (orientadas a grupos definidos) o abiertas, tenían una cobertura según
el aporte y la modalidad de la ISAPRE. Estas entidades realizaban selección por riesgo, contemplaban prexistencias y
períodos de carencia y espera.
En Brasil, se consolidó la
reglamentación del Sistema Único de Salud, mediante la Ley Orgánica de la Salud
(Ley 8080 de 1990) y la definición de los mecanismos de transferencias y
participación social mediante la Ley 8142 de 1990, la organización del sistema
de asistencia social, mediante la Ley 8742 de 1993, la creación de la Agencia
Nacional de Salud Suplementaria, en 2000, y, posteriormente el fortalecimiento
del Sistema Único de Salud en la década 2001-2010, a partir de disposiciones
contenidas en Enmiendas Constitucionales (como la 29 de 2000), decretos y
órdenes ministeriales (emanadas del Ministerio de Salud), que han reglamentado
aspectos relacionados con el modelo de gestión y financiación, la
regionalización y la inclusión de minorías étnicas.
6.
El sistema de Salud
y la evolución de la cobertura en los cuatro paises.
En
Brasil, Chile y Colombia los sistemas de salud están conformados por tres
subsectores: el público, el seguro social y el privado.
En
el subsector público, el Ministerio de Salud, es el proveedor más importante y,
por lo general, cubre a la mayor parte de la población incluyendo a los más
pobres que solo pueden recurrir a los servicios de este subsector. La cobertura
de este subsector es de carácter universal, a diferencia de4 los sistemas de
aseguramiento público o privado, que son de carácter obligatorio o voluntario
pero que requieren aportes y la afiliación e incluye prestaciones de servicios.
El
subsector del Seguro Social, que por lo general cubre a los trabajadores del
sector formal. Comúnmente, la afiliación es de carácter obligatorio. En Chile
la cobertura de este subsector supera a la del Ministerio de salud.
El
subsector privado. Este subsector está compuesto por seguros privados, empresas
de prepago y proveedores de servicios privados. Aquí también se incluye a la
medicina de carácter tradicional/popular.
De
acuerdo a la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y a la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), (Reunión
Regional Tripartita de la OIT con la colaboración de la OPS, México,
29/11-1/12/99) en cuanto a la evolución de la cobertura legal se refiere,
Brasil, Chile, Colombia y Cuba, se pueden clasificar entre los primeros paises que
adoptaron esta cobertura en un sistema de salud o de un seguro de salud,
influenciados por la Ley de Bismark a comienzos del siglo pasado, a diferencia
del resto de paises latinoamericanos que solo lo hicieron a partir de 1940,
influenciados por el Informe Beveride y la Organización Internacional del
Trabajo (OIT), tales como Venezuela, Costa Rica, Panamá, México. A partir de
esta fecha, Colombia también aprueba un seguro por maternidad y/o enfermedad. Haití fue el último país en
promulgar una Ley de Sistema de Salud que hasta 1992 todavía no había sido
puesta en vigencia.
Cuando
se habla de la fecha de inicio de la cobertura legal en la prestación de
servicios de salud, se quiere decir con ello el momento en que el Estado queda
obligado a garantizar el derecho al acceso en la salud de toda la población,
considerando que ese ese es el momento a partir del cual ese derecho es
exigible.
Brasil
ha efectuado importantes reformas para aumentar la cobertura y desde los años
80 ha venido efectuando cambios en su sistema.
El
Sistema General de la Seguridad Social en Salud (SGSSS) En Colombia, ha sido
citado por muchos como un ejemplo en el que es posible utilizar normas
generales del orden constitucional como base para una regulación legislativa
para el desarrollo de responsabilidades por parte del Estado contemporáneo en
el campo de la salud.
Por
lo general, la información disponible sobre la cobertura real es escasa y
deficiente. Cuba, hace parte de los pocos paises, en el que se administra o coordina un Sistema Nacional de Salud que
cuenta con mejor información respecto a la cobertura real de la población en
materia de salud.
De
acuerdo a la misma fuente citada anteriormente, la cobertura real difiere de la
cobertura legal en cuanto a que la primera es medida según el porcentaje de
población con acceso regulado a los servicios de salud y dista mucho de la
cobertura legal que es del 100%. La brecha entre la cobertura real y legal se
atribuye por lo general a dos tipos de causas: exógenas y endógenas.
Las
causas exógenas se explican, en primer lugar, por los efectos negativos de ls
reformas del Estado adelantadas como consecuencia de la globalización, los
procesos de integración regional, la liberalización de la economía y la crisis
fiscal que desembocaron ern ajustes estructurales y privatizaciones de todo
orden con efectos perversos en las políticas sociales y un claro aumento del
sector informal.
En
segundo lugar, la pobreza que según diferentes informes de la CEPAL, para
finales del siglo pasado representaba cerca del 40%, en tanto que la indigencia
rondaba el 18% en toda América Latina.
En
tercer lugar, la distribución inequitativa del ingreso lo cual influye
poderosamente en la cobertura de las prestaciones de salud, toda vez que
América Latina es la región más inequitativa del mundo; y, en cuarto y último
lugar, el desempleo y el subempleo que se constituyen en uno de los más serios
problemas para paises como Brasil y Colombia.
Las
causas endógenas, por su parte, se explican por el sistema de salud y de
aseguramiento existente. De esta manera, el Sistema Público Integrado de Cuba
ofrece y financia cobertura universal sobre la base de los impuestos y por
asignación de presupuestos globales. La brecha existente entre la cobertura
real y la legal es bastante baja y obedece especialmente a creencias populares
y míticas.
Chile
se cuenta entre los paises con un Sistema de Aseguramiento Mixto Regulado en el
que se presentan diversas formas de financiación, aseguramiento y provisión de
servicios, aunque con importantes grados de regulación pública. La principal
causa de la brecha existente entre la cobertura real y legal en Chile radica en
la serie de dificultades en los mecanismos de asignación y distribución de recursos,
la falta de coordinación y articulación entre los subsectores y lo ineficaz de
las reformas que se han implementado.
Colombia,
por sus características, podría ser incluida, en este grupo de aseguramiento
mixto regulado pero el proceso que se adelanta es muy reciente y dificulta su
asignación definitiva.
Brasil
es el único país del grupo con un sistema de salud en el que el mismo no se
encuentra atomizado en diferentes entidades de seguro de salud. La principal
causa de la brecha entre las dos coberturas radica en la falta de articulación
del sistema que está ocasionando un deterioro de la calidad de la prestación
del servicio.
Las
estrategias de extensión de la cobertura en los cuatro paises se hallan
enmarcadas en el extenso cuadro de las reformas adelantadas con ocasión del
reordenamiento del Estado y de las políticas adelantadas para hacer frente a la
crisis del campo socialista en el caso de Cuba y por la apertura económica, la
crisis de la deuda externa, las privatizaciones y el ajuste fiscal seguido por
Brasil, Chile y Colombia.
El análisis anterior
nos permite señalar que los cuatro paises presentan diferencias notorias en
cuanto a su tamaño territorial y el número de habitantes, igual que en las
condiciones básicas de salud. Solo en lo que tiene que ver con la esperanza de
vida al nacer (media) se encuentran cierta semejanza haciendo notar que Cuba y
Chile presentan los mejores resultados. También estos dos paises muestran
resultados satisfactorios en lo referente a la tasa de mortalidad infantil.
Brasil, al lado de Cuba son los dos únicos países en los que el sistema de
salud no se encuentra atomizado en diferentes entidades
La legislación básica
comparada muestra que los cuatro paises contienen normas explícitas en las
respectivas constituciones sobre la
seguridad social y aunque los
cuatro paises efectuaron reformas en materia de salud desde los años noventa,
Brasil, Chile y Colombia las realizaron con el sello del modelo neoliberal,
basado en un
régimen de mercado, apoyado en un fuerte proceso de privatización y
mercantilización progresiva de la salud, que giró en torno a la relación costo-beneficio.
También en estos tres paises los
sistemas de salud están conformados por tres subsectores: el público, el seguro
social y el privado. No obstantes estas
reformas, la Organización Mundial de la salud (OMS), la organización
Panamericana de la salud (OPS) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT)
han afirmado que en el último decenio del siglo XX y hasta la fecha, se viene
observando un retroceso notorio en la salud de Brasil, Chile y Colombia y
progresos en cuanto Cuba. En el centro de la discusión para estar en que se ha cedido un mayor espacio a los intereses
económicos y comerciales, y el capitalismo, en su afán de acumular ganancias a
partir de las riquezas generadas por los trabajadores, se ha olvidado de
proteger la salud de ellos. Al lado esta afirmación se plantea lo relativo a
las desigualdades sociales, económicas presentadas en Brasil, Chile y Colombia y
su repercusión en la población trabajadora.
En Colombia, en una
trascendental sentencia de Tutela T 760 de 2008, la Corte Constitucional tomó
una decisión importante para la protección de los derechos fundamentales, en
especial de la salud y los derivados de ella.
De acuerdo a las estadísticas llevadas por la Defensoría del Pueblo,
solo entre 1999 y 2007, los colombianos se vieron obligados a instaurar 610
acciones de tutela para exigir el derecho a la salud, sin embargo, igual
situación se ha presentado en Chile en donde se han conocido muchos casos de
situaciones extremas adelantadas por los ciudadanos para exigir este derecho
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